| 発熱外来は電話予約になっております。次の項目について問診がありますので電話をかける前に問診内容をご確認ください。 |
| 患者情報 | 氏名 (漢字とフリガナ) | |||
| 性別 | ||||
| 年齢 | ||||
| 生年月日 | ||||
| 当院の診察券番号 | お持ちの方はお願いします | |||
| 住所 | ||||
| 来院時につながる携帯番号 | 間違えると連絡手段がありませんのでご注意ください | |||
| 来院手段 | 徒歩 車 など | |||
| ※車の方は 車のナンバー ・ 車種 ・ 車の色 | ||||
| 健康保険証 | 社保 ・ 国保 ・ 後期 (本人・扶養) | |||
| 保険者番号 | ||||
| 記号と番号と枝番 | ||||
| 公費 | 有 ・ 無 | |||
| 公費負担番号 | ||||
| 公費受給者番号 | ||||
| 職業 | ||||
| 症状 | 発熱 | いつから 現在の体温 | ||
| 咳 | いつから | |||
| 息苦しさ | ||||
| 味覚障害 | ||||
| 嗅覚異常 | ||||
| 倦怠感 | ||||
| 頭痛 | ||||
| 鼻水 | ||||
| 咽頭痛 | ||||
| その他 | ||||
| 濃厚接触 | 誰が | |||
| いつ陽性に | ||||
| 投薬希望 | 有 ・ 無 | |||
| 投薬有の方 | 体重 | |||
| アレルギーの有・無 | ||||
| 発熱外来は、ドライブスルー／ウォークスルー/テントでPCR検査を行います。 |
| 下記の内容をよくお読みになり、必ずマスクを着用の上、自家用車で(出来る限り公共機関を避けて)ご来院下さい。 |
| 健康保険証、各種医療証 | ||||
| 携帯電話 | ||||
| ティッシュペーパー・ハンカチ | ||||
| 当院の診察券(お持ちであれば) | ||||
| 公費(無)の方は3,000円 |
| ※誘導などに携帯電話を使用しますので、携帯電話を忘れずにご持参ください。 |
| ※トイレは済ませてお越しください。(当院のトイレは使用不可です。) |
| ※綿棒を鼻に入れぬぐい採る検査となります。 |
| ※唾液検査で案内された方は、予約時間の1時間前から飲食しないでください。 |
| 歯磨きやうがいを済ませてから来院してください。 |
| 当院駐車場に到着されましたら、院内に入らずに当院代表番号《048-745-6000》へ電話をかけてください。 |
| 「PCR検査で予約が入っている〇〇です」とお伝えください。担当者が対応いたします。(車から降りずにお待ちください) |
| 濃厚接触者の方は車に乗ったままで(以外の方はテント内で)PCR検査をします。 |
| 検査終了後、感染しているか分からない状態のため、結果連絡がくるまで車を降りずにお待ちください。 |
| 携帯電話へ結果が出次第、連絡します。 |
| 投薬のない方は保険証が手元に戻っていることを確認してから帰宅して下さい。 |
| 投薬希望の方は、薬局より電話がいきますので車で降りずにお待ちください。 |
| 陽性の結果が出た場合は、保健所へ提出する聞き取り調査がありますので帰宅後でも携帯電話をお手元にご用意してお待ちください。 |
